ASKEP PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA

ASKEP pada pasien dengan CIDERA KEPALA

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok ,usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fersis umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
Otak dilindungi cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembek (yang membuat kita seperti adanya), akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, begitu rusak neuron tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera dan banyak lainnya terjadi sekunder akibat cedera. Efek-efek ini harus dihindari dan ditemukan secepatnya oleh tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian kyang menimbulkan gangguan mental dan fisik bahkan kematian.
Pada orang dewasa, ktengkorak merupakan ruangan keras yang tigak memungkinkan perluasan isi intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang disahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan kekuatan dan isolasi yang lebih besar, denga bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisi arteria meningea anterior, media, dan posterior.apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteria ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya yang tertimbung dalam ruang epidural, dapat menimbnulkan akibat yang fatal kecuali bila segera ditemukan dan diobati. Ini merupakan salah satu kedaruratan bedah saraf yang memerluka pembedahan segera.
Meninges melindungi otak dan memberikan perlindungan tambahan, ketiga lapisan meninges adalah duramater, araknoid dan piamater. Masing- masing mempunyai fungsi dan strukturnya berbeda dari struktur lainnya.
Kerusakan otak yang dijumpau pada trauma kepala dapat terjadi melalui dua cara yaitu :
1. Efek segera dari trauma pada fungsi otak
2. Efek lanjutan dari respon sel-sel otak terhadap trauma
Derajat kerusakan yang disebabkan oleh hal-hal ini bergantung pada kekuatan yang menimpa makin besar kekuatan makin parah kerusakan. Terdapat dua macam kekuatan yang dimgunakan melalui dua cara yang mengakibatkan dua efek yang berbeda :
 Cedara setempat yang disebabkan oleh benda tajam yang berkecepatan rendah dan sedikit tenaga. Kerusakan fungsi neurologic terjadi pada tempat tertentu dan disebabkan oleh benda atau fragmen-fragmen tulang yang menembus dura pada tempat serangan.
 Cedera menyeluruh yang lebih lasing dijumpai pada trauma lumpus kepala dan terjadi setelah kecelakaan mobil. Kerusakan terjadi waktu energy atau kekuatan diteruskan keotak. Banyak energy yang diserap oleh lapisan pelindung yaiturambut, kulit kepala dan tengkorak, tetapi pada trauma hebat, penyerapan ini tidak cukup melindungi otak. Sisa energy diteruskan ke otak,menyebabkan kerusakan dan gangguan di sepanjang jalan yang di lewati karena sasaran kekuatan itu adalah jaringan lunak.bila kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar (seperti pada kecelakaan mobil),kerusakan tidak hanya terjadi akibat cedera setempat pada jaringan saja tetapi juga akibat akselerasi dan delerasi.kekuatan akselerasi dan delerasi menyebabkan bergeraknya isi dalam tengkorak yang keras sehingga memaksa otak tempat yang berlawanan dengan benturan.ini juga disebut cedera contrecoup.
Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak,bergantung dari menit ke menit pada suplai nutrient yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen dan sangat rentang terhadap cedera metabolic apabila suplai terhenti.cedera mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi otak untuk mengatur volume darah sirkulasi yang tersedia,me4nyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak.penimbunan paling penting pada cedera kepala manapun adalah apakah otak ltelah atau tidak mengalami cedera.kejadian cedera “minor”dapat menyebabkan kerusakan otak.
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui dura mater)atau tertutup (trauma tumpul,tanpa penetrasi menembus dura),cedera kepala terbuka memungkinkan patogen-patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak.pada kedua jenis cedera akan terjadi kerusakan apabila pembuluh darah,sel glia dan neuron hancur.kerusakan otak dapat timbul setelah cedera berat apabila terjadi perdarahan dan peradangan yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranium.

SEBAB-SEBAB CEDERA KEPALA:
Penyebab cedera kepala antara lain adalah kecelakaan lalu lintas,perkelahian,jatuh dan cedera olahraga.cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau.
JENIS- CEDERA KEPALA
Terdapat beberapa jenis cedera kepala yang langsung menyebabkan kehilangan kesadaran sedangkan yang lain menimbulkan perdarahan nyata di otak,yang lain tidak jelas memperlihatkan tanda kerusakan struktur tetapi gejala tetap ada.
Konkusio adalah cedera kepala tertutup yang di tandai oleh hilangnya kesadaran,konkusio menyebabkan periode apnu yang singkat,konkusio dapat ringan,sedang atau berat tergantung pada lama kesadaran menghilang maka akan semakin buruk hasil akhirnya namun bahkan pada kontusio ringan.

KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat diklasifikasikan mekanisme,keparahan dan morfologi cedera:
1.Mekanisme:Berdasarkan adanya penetrasi duramater
 Trauma tumpul:
kecepatan tinggi(tabrakan mobil)
Kecepatan rendah(terjatuh atau dipukul)
 Trauma tembus(luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
2.Keparahan cedera
o -Ringan:Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale)14-15
o -Sedang:GCS 9-13
o -Berat:GCS 3-8
3.Morfologi
 Fraktur tengkorak:cranium; linear/stelatum;depresi/non depresi;terbuka /tertutup;dengan/tanpa kebocoran cairan serebropinal dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII
 Lesi intracranial:local;epidural,subdural,intraserebral difus;konkusi ringan,konkusi klasik,cedera aksonal difus.

PENATALAKSANAAN
Pedoman resusitasi dan penilaian awal:
1. Menilai jalan nafas:bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahkan,lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal,pasang guasdel bila deapat ditoleri,jika cedera orofasial mengggangu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.
2. Menilai pernafasan:tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak jika tidak be4ri oksigen melalui masker oksigen,jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks,pneumotoraks tensif,hemopneumotooraks.
Pasang oksimeter nadi,jika tersedia dengan tujuan menjaga salurasi oksigen minimum 95%,jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (Pa O2>95 mmHg dan Pa CO2 <40 mmHg serta salurasi O2>95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta di ventilasi oleh ahli anestesi.
3. Menilai sirkulasi:otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi,hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada.ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah,pasang alat pembantu dan EKG bila tersedia.
4. Obati kejang:kejang konvulsi dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati.mula-mula berikan Diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dap[at di ulangi sampai 3 kali bila masih kejang,bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberikan intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.

PEDOMAN PENATALAKSANAAN
1) pada semua pasien dengan cedera kepala dan atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi antero-posterior,lateral dan odontoid),kolar servikal baru dilepas setelah di pastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal.
2) pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat,di lakukan prosedur berikuut:
a. pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCL 0,9%) atau larutan Ringer Laktat:cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis dan larutan ini tidak menambah edema serebri.
b. lakukan pemeriksaan:hematokrit,periksa darah perifer lengkap,trombosit,kimia darah:glukosa,ureum dan kreatinin,masa protrombin atau masa tromboplastin parsial,skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu.
3) lakukan CT Scan dengan jendela tulang:foto rontgen kepala tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan,karena CT Scan ini lebih sensitive untuk mendeteksi fraktur,pasien dengan cedera kepala ringan,sedang atau berat,harus dievaluasi adanyaHemmatoma epidural,darah dalam subaraknoid dan intraventrikel,kontusio dan perdarahan jaringan otak,edema serebri,obliterasi sistema perimesensefalik,per5geseran garis tengah,fraktur vkraniuum,cairan dalam sinus dan pneumoseffalus.
4) padea pasien yang koma (skor GCS<8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi,lakukan tindakan berikut ini:
 -Elevasi kepala 30 derajat
 -Hiperventilasi:intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg.atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg.Hipokapnia berat (pCO2<25 mmHg) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokonstriksi dan iskemia serebri.
 -Berikan manitol 20% 1 g/kg intravena dalam 20-30 menit,dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama.
 -pasang kateter foley
 -konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar,hematoma subdural,cedera kepala terbuka dean faktur impresi >1 diploe).

PENATALAKSANAAN KHUSUS
Cedera kepala ringan:pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat di pulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi criteria berikut:
a. Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal.
b. Foto servikal jelas normal
c. Adanya orang yang bertangguna jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama,dengan intruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan.

KRITERIA PERAWATAN DI RS:
a. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan.
b. Konfusi,agitasi,atau kesadaran menurun
c. Adanya tanda atau gejalaneurologis fokal
d. Intoksikasi obat atau alkohol
e. Adanya penyakit medis komorbid yang nyata
f. Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah.

Dapat terjadi perubahan kognitif atau perilaku yang samar,walaupun tidak tidak jelas terdapat patologi di otak.keadaan tersebut,yang disebut sindrom pascakonkusio,dapat menetap selama lebih dari setahun.Hemotem epidural adalah penimbunan darah diatas durameter,hematom epidural terjadi secara akut dan biasanya karena pendarahan arteri yang mengancam nyawa.
Hematom subdural adalah penimbunan darah di bawah dura mater teetapi diatas membrane araknola.Hematom ini biasanya disebabkan oleh perdarahan vena tetapi kadang-kadang dapat terjadi perdarahan arteri subdural.Hematom subdural dapat terbentuk secara cepat yang disebut hematom subdural akut atau dapat terjadi akibat perdarahan lambat yang disebut hematom subdural subakut.Orang tua atau pecandu alkohol dapat menderita hematom yang tumbuh lambat selama beberapa bulan setelah suatu cedera kepala ringan dan mungkin tidak memperlihatkan tanda-tanda yang jelas sampai hematom tersebut sangat besar.hal ini disebut hematom subdural kronik,hematom subdural kronik dapat terjadi karena orang tua dan pecandu alkohol mengalami penurunan masa jaringan otak yang memungkinkan cranium mengakomodasi hematom tanpa mengalami peningkatan bermakna tekanan intrakranium.
Perdarahan subarakonoid adalah akumulasi darah di bawah membrane araknoid tetapi diatas piameter,ruang ini dalam keadaan normal hanya mengandung cairan serebrospinal,perdarahan subraknoid biasanya terjadi akibat pecahnya aneurisma intrakranium,hipertensi berat,dan cedera kepala,penimbunan darah dfiatas atau dibawah meninges menyebabkanb peningkatan tekanan di jaringan otak di bawahnya.
Hematom intraserebrum adalah perdarahan di dalam otak itu sendiri,hal ini dapat timbul pada cedera kepala tertutup yang berat,atau yang lebih sering cedera kepala terbuka.Hematom intraserebelum dapat timbul akibat pecahnya suatu aneurisma atau strok hemorogik,perdarahan di otak menyebabkan peningkatan tekanan intrakranium sehingga sel-sel neuron dan vaskuler tertekan.

GAMBARAN KLINIS
 Pada konkusio,segera terjadi kehilangan kesadaran,pada hematom kesadaran mungkin hilang segera atau bertahap seiring dengan membesarnya hematoma tau edema interstisium.
 Pokla pernapasan dapat secara progresif menjadi abnormal
Respons pupil mungkin lenyap atau secara progresif memburuk
 Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intrakranium
 Perubahan perilaku,kognitif dan perubahan fisik pada saat berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

PERANGKAT DIAGNOSTIK
-pemeriksaan tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau hematon CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.
PENATALAKSANAAN
-Konkusia ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring
-Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara beda
-Mungkin diperlukan pembersihan/debritment (pengeluaran benda asing dan sel-sel mati) secara beda,terutama pada cedera kepala terbuka.

PRINSIP PENGOBATAN
Otak yang mengalami cedera sangat sensitive terhadap deviasi dalam lingkungaan fisiologiknya,bahkan episode hipotensi,hipoksia atau peningkatan ICP yang hanya terjadi dalam waktu singkat dan sangat membahayakan otak.Perawatan awal pada pasien cedera kepala ditunjukan pada pengamatan jalan nafas dan memberikan okksigenasi dan ventilasi yang memadai,hipotensi memiliki efek berbahaya bagi pasien cedera kepala karena membahayakan tekanan perfusi otak dan berperan dalam timbulnya edema dan iskemia otak.
CT Scan kepala merupakan metode pemeriksaan radiologi terpilih untuk mengevaluasi pasien cedera kepala,criteria untuk melakukan intervensi bedah adalah memburuknya status neurologi secara cepat,bergesernya garis tengah tubuh 5 mm atau lebih dan bila harus memulihkan kekedapan sawar dura (valadka,2001).Penangan medis memusatkan pada ramatan parameter fisiologik sedekat mungkin dengan keadaan normal dan segera menangani bila terjadi deviasi.Tujuan penanganan medis adalah (1) mempertahankan tekanan arteria rata-rata (MAP) sebesar 80 mmHg atau lebih,(2) mengobati demam secara agresif,(3) mempertahankan saturasi oksigen ideal (SaO2) yaitu 100%,(4) menghindari hiperventilasi,(5) mencegah keseimbangan nitrogen negatif dengan memberikan makanan perenteral atau hiperalimentasi dan (6) penanganan peningkatan ICP secara agresif.

HEMATOMA EPIDURAL
Hematoma epidural merupkan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas sekitar 50%.Hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteri meningea media.Hematoma epidural di daerah frontal dan oksipital sering tidak dicurigai dan member tanda-tanda setempat yang tidak jelas.Bila hematoma epidural tidak disertai cedera otak lainnya,pengobatan ini biasanya dapat menyembuhkan penderita dengan sedikit atau tanpa deficit neurologik.Gejala dan tanda yang tampak bervariasi,tetapi penderita penderita hematom epidural yang khas memiliki riwayat cedera kepala dengan periode tidak sadar dalam waktu pendek,diikuti oleh periode lasid.

KOMOSIO
Komosio serebral setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi neurologic sementara tanpa kerusakan struktur.komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang terakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit.Getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan pusing atau berkunang-kunang,atau dapat juga kehilangan kesadaran komplet sewaktu.jika jaringan otak di lobus frontal terkena pasien dapat menunjukkan perilaku irasional yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia atau disorientasi.
Tindakan terhadap komosio meliputi mengobservasi pasien terhadap adanya sakit kepala,pusing,peka rangsang dan ansietas (sindrom pasca-komosio) yang dapat mengikuti tipe cedera,dengan member pasien informasi,penjelasan dan dukungan pada pasien yang dapat mengurangi beberapa masalah sindrom pasca-komosio.
Pasiien dapat dihospitalisasi semalam untuk observasi atau dipulangkan dari rumah sakiit dalam waktu relative mengebservasi tanda dan gejala berikut dan untuk member tahu faktor atau klinik atau membawa pasien kembali kke ruang daruratan bila terjadi:
 Sukar bangun
 Sukar bicara
 Konfusi
 Sakit kepala berat
 Muntah
 Kelemahan pada salah satu sisi tubuh.


Manifestasi klinis
Trauma otak mempengaruhi setiap system tubuh,manifestasi klinis cedera otak meliputi gangguan kesadaran, konfusi,abnormalitas pupil,awitan tiba-tiba deficit neurologic dan perubahan tanda vital.mungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran ,disfungsi sensori,kejang otot,sakit kepala,vertigo,gangguan pergerakan,kejang dan banyak efek lainnya.Karena cedera SSP sendiri tidak menyebabkan syok,adanya syok,hipovolemik menunjukkan kemungkinan cedera multisystem.

EVALUASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan neurologik dan fisik awal memberi data dasar yang akan digunakan untuk perbandingan pemeriksaan berikutnya.Pemeriksaan CT Scan adalah diagnostic pencitraan neuro primer dan ini bermanfaat dalam evaluasi terhadap cedera jaringan lunak.

FUNGSI MOTORIK
Fungsi motorik sering kita kaji melalui observasi gerakan-gerakan spontan,memerintah pasien meninggikan dan menurunkan ekstremitas dan membandingkan kekuatan dan kualitas gangguan tangan dalam periodik waktu yang teratur.ada atau tidak adanya gerakan-gerakan spontan pada masing-masing ekstremitas dicatat dan tanda bicara dan mata dikaji.
 Jika pasien tidak menunjukkan gerakan spontan,maka respons stimulus dikaji.respons abnormal (respons motorik berkurang,perluasan respons) mengarah pada pprognosis buruk.
 Kemampuan pasien untuk bicara dan kualitas bbicara juga dikaji,kapasitas untuk bicara merupakan indikasi tingkat fungsi otak yang tinggi.
 Pembukaan mata secara spontan pada pasien dievaluasi
 Ukuran dan kualitas pupil dan reaksinya terhadap cahaya,dilatasi unilateral dan respons pupil yang buruk merupakan indikasi adanya pembentukan hematoma dengan tekanan lanjut pada saraf cranial ketiga karena pergeseran otak,jika kedua pupil menjadi kaku dan dilatasi,maka diindikasikan ada cedera berlebihan dan kerusakan intrinsic pada batang otak atas yang merupakan tanda prognostic buruk.
Komplikasi:kemungkinan pada kondisi pasien munngkin karena perluasan hematoma intracranial,edema serebral progresif dan herniasi otak.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan data pengkajian,diagnose keperawatan utama pasien meliputi berikut ini:
 Bersihkan jalan nafas dan ventilasi tidak efektif yang berhubungan dengan hipoksia
 Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran dan disfungsi hormonal
 Perubahan nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan metabolism,pembatasan cairan dan asuhan yang tidak adekuat.
 Resiko terhadap kecelakaan (yang diarahkan pada diri sendiri dan orang lain) yang berhubungan dengan disorientasi,gelisah dan kerusakan otak.
 Perubahan proses berfikir (deficit fungsi intelektual,komunikasi,ingatan,proses informasi) yang berhubungan dengan cedera otak.
 Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan pasien tidak responsive,hasil yang tidak jelas,periode pemulihan yang lama,ssisa kemampuan fisik pasien dan difisit emosi.
 Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi.

MENCEGAH CEDERA
Pasien setelah koma sering mengalami periode letargi dan stupor diikuti dengan periode agitasi.Masiing-masing tingkat bervariasi dan bergantung pada individu,kedalaman dan deviasi koma dan usia pasien.Pasien dengan koma dapat menjadi peningkatan agitasi sampai hari-hari terakhir.Kegelisahan dapat disebabkan adanya hipoksia,demam,nyeri atau kandung kemih penuh.Ini dapat dikatakan adanya indikasi cedera otak,tetapi juga menjadi tanda adanya pemulihan kesadaran.(Suatu keadaan gelisah mungkin menguntungkan karena paru-paru dan ekstremitas terlatih).Agitasi mungkin juga karena adanya gangguan kateter urinarius menetap,jalur intrravena,restrein dan pengulangan pemeriksaan neurologik.